Riprendere
IL fibrillazione atriale (FA) È un'aritmia cardiaca molto diffusa nella società odierna. Una delle procedure utilizzate è il Ablazione cardiaca , che può avvenire mediante catetere o intervento chirurgico.
Lo scopo della revisione è indagare nuove prove sulle indicazioni e sui fattori di rischio per l'ablazione, raccomandazioni sull'uso di anticoagulanti orali durante tutto il processo e per valutare se l'ablazione è la procedura di scelta per trattare questa patologia cardiaca con le tecnologie e gli strumenti attuali.
Per lo studio di ricerca sono stati utilizzati database come Elsevier, PubMed e Scielo, oltre al motore di ricerca Google Scholar.
Lo sviluppo della tecnica di isolamento delle vene polmonari in ablazione transcatetere con calore mediante radiofrequenza, e più recentemente con freddo mediante crioablazione, oltre all'esistenza di nuovi strumenti e tecniche, come la navigazione remota e la mappatura anatomica 3D, consentono l'ablazione per essere un'alternativa reale e sicura agli anticoagulanti a lungo termine e per essere decisamente sulla buona strada per diventare il trattamento di scelta nella FA.
Per questo motivo, è importante che queste informazioni siano note a tutti i professionisti che si prendono cura di un paziente che sta per sottoporsi a una procedura di ablazione cardiaca, poiché in questo modo è possibile fornire la migliore assistenza, trattamento e assistenza di qualità. ampia base di conoscenze scientifiche che li sostiene.
introduzione
IL fibrillazione atriale (FA) È un'aritmia cardiaca molto diffusa nella società odierna, raggiungendo anche l'1% della popolazione. In Spagna, la percentuale di FA nei pazienti con malattia della valvola mitrale è vicina al 60% (1).
D'altra parte, è molto più comune negli uomini che nelle donne, e nelle persone di colore che in altre razze. A causa dell'aumento dell'aspettativa di vita dal 2050, la percentuale di prevalenza della FA raddoppierà quella attuale (2).
La FA può essere definita come l'alterazione del meccanismo elettrico del seno, che dà luogo a un funzionamento rapido e caotico degli atri, che di solito porta ad un'attività ventricolare irregolare, e può causare la formazione di tromboembolie. Nelle letture dell'elettrocardiogramma (ECG) non compaiono onde P, ma onde F irregolari sia nella loro ampiezza che nella loro frequenza (3).
I pazienti che presentano FA, nel tempo, hanno episodi molto più lunghi e ricorrenti, dando origine a FA persistente (4).
Figura 1. Rivista spagnola di cardiologia gennaio 2017 70(1):50. e1-50. e84
È un trattamento per la FA che consiste nell'eliminazione del tessuto aritmogeno e nel ripristino del ritmo sinusale (7). Viene utilizzato quando i farmaci antiaritmici di prima linea falliscono (8).
Tipi di ablazione cardiaca
Nel ablazione transcatetere L'energia termica (radiofrequenza) e più recentemente l'energia fredda (crioablazione) vengono utilizzate per generare piccole cicatrici in diverse parti del cuore e quindi essere in grado di bloccare segnali elettrici anomali (9). Attualmente, l'isolamento della vena polmonare (PVA) è l'opzione più appropriata a causa dell'elevata percentuale di casi di FA che iniziano in quella zona (10).
In secondo luogo, il operazione chirurgica ablazione chiamata anche labirinto o labirinto di cox in cui un collegamento elettrico di "labirinti" in cui l'impulso che ha avuto origine nel nodo senoatriale ha raggiunto il nodo atrioventricolare, prevenendo gli episodi di FA (11).
MATERIALE E METODI
È stata effettuata una revisione bibliografica utilizzando la documentazione scientifica, la cui base è la Cardiologia; concentrandosi, soprattutto, su quelli dedicati alla Fibrillazione Atriale e alle diverse tecniche di ablazione cardiaca.
Sono state effettuate ricerche in Google Scholar e nei database Pubmed, Scielo ed Elsevier pubblicati sia in Spagna che a livello internazionale sull'ablazione cardiaca e il suo utilizzo come trattamento per la fibrillazione atriale.
I criteri di esclusione si sono basati principalmente su:
- Mostra informazioni sulla fibrillazione atriale ma non sull'ablazione.
- Mancata visualizzazione di informazioni pertinenti e mirate sull'oggetto della recensione
RISULTATI E DISCUSSIONE
Per 30 anni, diverse associazioni internazionali hanno sviluppato linee guida con le ultime informazioni scientifiche per sviluppare un miglioramento nel trattamento e nell'approccio dei pazienti con malattie cardiovascolari (7).
Nel 2007 è stato stabilito che, sebbene la procedura di ablazione transcatetere stesse diventando sempre più prevalente nel trattamento della FA, la tecnica di ablazione chirurgica o labirinto di cox è rimasto il trattamento di scelta (12).
La partecipazione di varie associazioni professionali è intesa a guidare le strategie generali di gestione della FA (13).
A tal fine, la procedura standard per la generazione delle raccomandazioni è la seguente:
Figura 2. Rivista spagnola di cardiologia gennaio 2017 70(1):50. e1-50. e84
Figura 3. Rivista spagnola di cardiologia gennaio 2017 70(1):50. e1-50. e84
La procedura di ablazione cardiaca AVP è diventata un trattamento standard per la FA persistente (14) poiché l'ablazione è molto più efficace nel mantenere il ritmo sinusale rispetto al trattamento con farmaci antiaritmici (15).
Esistono molte prove pubblicate in cui i pazienti con FA sottoposti ad ablazione mostrano una migliore qualità della vita e un miglioramento dei sintomi associati: minore affaticamento, migliore tolleranza allo sforzo e minori palpitazioni (7).
Pazienti per i quali è raccomandata l'ablazione transcatetere
FA parossistica
Presentano una percentuale di complicanze molto simile al trattamento farmacologico con antiaritmici (16). Sebbene altri studi mostrino un tasso inferiore di recidive di fibrillazione atriale. Pertanto, sono giunti alla conclusione di stabilire l'ablazione come trattamento di prima scelta (17).
FA parossistica e Sindrome da bradicardia-tachicardia
Il trattamento con antiaritmici non è indicato in questi pazienti senza precedente impianto di pacemaker permanente.
FA parossistica e Sportivi professionisti
Sono un gruppo che rifiuta un trattamento che possa alterare le loro funzioni cardiache, anche se questo significa che spesso presentano bradicardia a riposo (18).
Poi nel Figura 4, Viene riportato un riassunto delle indicazioni al trattamento nei pazienti con FA sintomatica in base alla differenza nell'uso dell'ablazione transcatetere come trattamento di prima opzione, o come seconda opzione, dopo il trattamento con farmaci antiaritmici (7).
Figura 4. Dichiarazione di consenso degli esperti di HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE sul catetere e l'ablazione chirurgica della fibrillazione atriale. europa . 20 gennaio 2018(1): e1-160.
FA asintomatica persistente a lungo termine
L'ablazione cardiaca non è raccomandata, poiché il rischio cardiovascolare è maggiore rispetto a quelli con FA parossistica (19). qualcosa che conferma Lingmin Wu e altri (2016) evidenziando che quando il medico decide di non ripristinare il ritmo sinusale, ciò significa che quando si tenta successivamente, può essere molto difficile o addirittura impossibile farlo (20). Pertanto, mantenere il paziente in ritmo sinusale sarà l'opzione migliore per ridurre i suddetti rischi (7).
FA e scompenso cardiaco
L'utilizzo dell'ablazione implica un aumento significativo della funzione ventricolare, una migliore capacità funzionale e quindi una migliore qualità della vita (21).
Ci sono una serie di fattori di rischio (modificabili e non modificabili) che possono alterare i risultati dell'ablazione cardiaca nei pazienti con FA (22).
FR modificabile
Implica un aumento del 10% del rischio di presentare FA per ogni punto BMI che il paziente aumenta, quindi, un caso su cinque di FA potrebbe essere correlato all'obesità (23). Implica anche un più alto tasso di recidive di fibrillazione atriale nei pazienti sottoposti ad ablazione transcatetere. Pertanto, il trattamento di questa RF significherà cinque volte più possibilità di mantenere il ritmo sinusale (24).
C'è una maggiore prevalenza nei pazienti con FA. L'uso della CPAP (continuous positive airway pressure) implica un minor tasso di recidiva di fibrillazione atriale rispetto a coloro che non l'hanno utilizzata (25).
- Ipertensione arteriosa (HTA)
È un fattore utilizzato per valutare il rischio di presentare FA e il suo tasso di recidiva (26), e per determinare la relazione tra il rischio di ictus e ipertensione (27).
Favorisce la fibrosi diffusa e una minore capacità di conduzione (28). Tuttavia, sono necessari ulteriori studi per stabilire la relazione diretta tra glucosio e AF (29).
Aumenta le possibilità di presentare tromboembolie, maggiori recidive di FA e una minore percentuale di successo nelle procedure di ablazione cardiaca (30).
Secondo lo studio di Qureshi et al. Le persone (2015) con meno forma fisica avevano una probabilità cinque volte maggiore di soffrire di FA (31), ma gli atleti professionisti avevano livelli di infiammazione sistemica simili a quelli delle persone sedentarie (32).
La FA parossistica è prevalente negli atleti di mezza età (33). Numerosi sono gli studi che supportano i cambiamenti morfologico-strutturali (cuore dell'atleta), negli atleti . Così come sono, l'aumento dei quattro compartimenti del cuore, l'ipertrofia muscolare del ventricolo sinistro e l'ipertrofia leggermente più lieve del destro, una maggiore presenza di FA e anche un'onda PR più corta (34).
Naturalmente, è stato anche dimostrato che questi cambiamenti si sono invertiti quando gli atleti hanno trascorso due mesi senza attività fisica (35). D'altra parte, gli atleti che hanno subito l'ablazione richiedono in media 2 o più interventi per ottenere un risultato duraturo senza FA (36).
FR non modificabile
Attualmente, sono necessari ulteriori studi per dimostrare questa interrelazione (37), poiché, negli studi con pazienti europei, una variante genetica era correlata a un minor numero di recidive di fibrillazione atriale (38), mentre, negli studi con pazienti coreani, non sono state evidenziate differenze dopo la prestazioni dopo ablazione cardiaca (39).
Ogni decennio in più, l'efficacia della procedura sarà minore, supponendo una percentuale più alta di recidive, alterazioni cardiache e morte (40). Inoltre, tali pazienti richiederanno un trattamento postablazione con antiaritmici e amiodarone (41)
Tuttavia, questi fattori non sono gli unici, ma quelli che si verificano devono essere valutati durante l'esecuzione dell'ablazione chirurgica.
- tecnica di Labirinto (Figura 5)
Avevano una percentuale inferiore di ictus cinque anni dopo l'intervento (42), sebbene presentassero una percentuale più alta di impianto di pacemaker e una degenza ospedaliera più lunga rispetto a quelli eseguiti utilizzando un catetere (43). Per questo motivo, la tecnica di Labirinto Verrà utilizzato quando la procedura del catetere fallisce. Inoltre, i pazienti il cui rischio di ictus è elevato dovranno continuare a prendere gli OAC dopo detta tecnica (44).
Figura 5. Dichiarazione di consenso degli esperti di HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE sull'ablazione chirurgica e con catetere della fibrillazione atriale. europa . 20 gennaio 2018(1): e1-160.
Per migliorare tutti questi RF lo studio di Masen et al. (2021) raccomandano l'uso di a sistema di ablazione ibrido , attraverso il quale possono ottenere un tempo più lungo senza sintomi atriali, con o senza assunzione di farmaci antiaritmici, dopo un anno (45).
- ANTICOAGULANTI ORALI (OCA)
Un altro aspetto importante da considerare è il rischio di subire un incidente cerebrovascolare (CVA).
- Prima dell'ablazione
- Anticoagulanti antagonisti della vitamina K (VKA).
- Nuovi anticoagulanti orali (NOAC)
Somministrare 3 settimane prima dell'ablazione. Presenta una fase transitoria (“ponte”), che richiede la somministrazione di eparina sia prima che dopo l'intervento. Poiché questa fase "ponte" produceva un sanguinamento maggiore dopo l'ablazione, si concluse l'uso ininterrotto del warfarin (46).
- Nuovi anticoagulanti orali (NOAC)
- Inibitori diretti della trombina: Dabigatran (Pradaxa)
- Inibitori del fattore Xa: Apixaban (Eliquis), Rivaroxaban (Xarelto), Edoxaban (Lixiana)
Hanno un'azione più rapida, un'emivita più breve e una maggiore biodisponibilità rispetto al warfarin (47). Inoltre, rispetto agli AVK, presentano percentuali inferiori di ictus e sanguinamento maggiore (48). Pertanto, hanno concluso che i NOAC hanno almeno la stessa efficacia e sicurezza degli AVK (49).
Infatti, nello studio "RE-CIRCUIT" ( uso di dabigatran versus warfarin in ablazione cardiaca ), è stato dimostrato che, dopo otto settimane, l'incidenza di sanguinamento maggiore era molto più bassa nei pazienti che usavano dabigatran (meno del 2%) rispetto a quelli che usano warfarin (7%). Ha inoltre evidenziato che nel gruppo di pazienti con warfarin il tasso di tamponamento cardiaco e ictus era più alto rispetto a quelli trattati con dabigatran (50).
In un altro studio, rivaroxaban è stato confrontato con warfarin, ed è stato dimostrato che nel gruppo trattato con warfarin vi era una percentuale maggiore di emorragie maggiori, ictus e morte vascolare rispetto a quella di rivaroxaban (51).
Sulla base di questi studi, si è concluso che quando ci si sottopone ad ablazione per il trattamento della FA e si riduce al minimo il rischio di tromboembolia nei pazienti che ricevono OAC, il trattamento con dabigatran o rivaroxaban è il trattamento di scelta (raccomandazione di classe I) (52).
Per mantenere un'adeguata anticoagulazione durante l'ablazione, l'eparina deve essere somministrata per raggiungere il cosiddetto "tempo di coagulazione attivato (ACT)" per 5 minuti o più se necessario (raccomandazione di classe I) (53).
Se l'emorragia persiste o è presente anche un tamponamento cardiaco, l'effetto dell'eparina protamina deve essere annullato. Se l'emorragia si interrompe, non è indicato rimuovere l'OAC, poiché continua a proteggere dal tromboembolismo che il paziente potrebbe avere dopo l'intervento (54). Tuttavia, se il sanguinamento continua, deve essere somministrato plasma fresco congelato se il paziente sta usando warfarin (55) o idarucizumab se sta assumendo dabigatran (56).
- Dopo ablazione transcatetere
Vengono quindi visualizzati nel file Figura 6 le principali raccomandazioni:
Figura 6. Rivista spagnola di cardiologia. 2021;74(5): 437.e1–437.e1
- Dopo ablazione chirurgica
In relazione ai pazienti che presentano un rischio medio o basso di ictus, le loro preferenze giocano un ruolo importante, poiché alcuni preferiscono non continuare con la terapia anticoagulante e assumono i maggiori rischi di ictus che ciò comporta (59).
D'altra parte, ci sono molte meno informazioni sulla gestione dell'OAC nell'ablazione chirurgica della FA. Pur tenendo conto delle raccomandazioni per la procedura con catetere, se non ci sono rischi di sanguinamento, il paziente può anche essere anticoagulato per alcuni mesi (7).
- COMPLICAZIONI ( Figura 7 )
Secondo lo studio CABANA, colpiscono circa il 5% dei pazienti (60), di solito compaiono nelle prime 24 ore, anche se possono manifestarsi 2 mesi dopo (14). Possono essere pericolose per la vita, ma la morte durante l'intervento è molto rara, meno dello 0,2% dei casi, solitamente correlata al tamponamento cardiaco (61).
Figura 7. Rivista spagnola di cardiologia. 2021;74(5): 437.e1–437.e1
Nuovi metodi, tecnologie e nuove prospettive continuano ad essere sviluppati oggi.
- Ablazione con radiofrequenza (ARF) "punto per punto" (Figura 8 )
È la tecnica predominante, e in particolare la procedura AVP (62).
- crioablazione (AVANTI CRISTO) ( Figura 8 )
Utilizza un singolo focus ed è stato progettato per ottenere una procedura AVP più semplice ed efficiente (63). Non ci sono differenze significative tra RF e CB, anche se il tempo investito in fluoroscopia in CB è stato maggiore. E nello studio " FIRE AND ICE ", hanno concluso che la BS aveva tassi inferiori di reinterventi, complicanze e riammissioni ospedaliere, oltre a un miglioramento della qualità della vita simile rispetto alla RFA (64).
Figura 8. Ablazione RF punto-punto (A). Crioablazione (B). Dichiarazione di consenso degli esperti HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE sul catetere e l'ablazione chirurgica della fibrillazione atriale. europa . 20 gennaio 2018(1): e1-160.
La procedura di ablazione è in continua evoluzione, pertanto, ci sono metodi in fase di sviluppo a seconda del luogo nel mondo in cui viene eseguita.
- sfera laser carica “ossido di deuterio”.
Viene utilizzato per eseguire l'AVP (65).
- ecografia bassa intensità
Viene creata una mappa 3D degli atri, che consente di selezionare le aree lese, applicare gli ultrasuoni, ma senza toccare la parete atriale, garantendo così che l'AVP abbia un effetto transmurale e che il danno alle strutture extracardiache sia minimo (66 ). .
- Mappatura elettroanatomica (EAM)
Viene utilizzato sempre di più per il trattamento di diverse patologie cardiache, ma viene utilizzato anche per l'ablazione, poiché, combinando informazioni anatomiche ed elettriche, dà origine a una costruzione anatomica 3D della camera cardiaca da studiare (67). Questo strumento può essere utilizzato insieme a TC, RM ed ecocardiografia (68).
- Navigazione remota del catetere
Viene utilizzato nell'unità di elettrofisiologia cardiaca dell'Hospital Universitario de La Paz di Madrid, essendo in grado di abbreviare il tempo in cui sia il paziente che gli operatori sanitari sono esposti alle radiazioni, riducendo i problemi che ciò comporta. È utile anche per migliorare l'analisi delle immagini 3D ottenute, poiché sia la navigazione che l'analisi verrebbero effettuate in un unico luogo (69).
conclusioni
Dopo la valutazione dei risultati, si può stabilire che l'ablazione cardiaca è decisamente sulla buona strada per diventare il trattamento di scelta nei pazienti con FA. È vero che non è ancora stata stabilita una raccomandazione univoca sul tipo di ablazione da eseguire sia in tutti i sottotipi di FA che in tutte le RF che ogni paziente può presentare, ma trattandosi di un campo in continuo sviluppo a causa della fatto che Con il passare degli anni, sempre più pazienti sviluppano FA, e quindi il numero di persone che si sottoporranno ad ablazione cardiaca, sia con procedure con catetere che con chirurgia a cielo aperto, aumenta.
Quest'ultima opzione sta diventando sempre più obsoleta, a causa dell'esistenza di nuovi strumenti e tecniche che consentiranno ai pazienti di essere operati a distanza utilizzando un catetere con materiali ed energie molto avanzati e con la tecnologia di mappatura anatomica 3D, che significherà una vera alternativa e sicuro per i trattamenti OAC a lungo termine, minor tasso di complicanze, tempo di esposizione alle radiazioni più breve, recupero più rapido e migliore qualità della vita per i pazienti.
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AUTORE: Jorge Hernandez Lillo